麻酔な日々 

PVP グリーンライトレーザー

TUR-P(経尿道的前立腺切除術)で特殊レーザーを用いた手術法です。
出血が少ない、電解質溶液が使用できる、抗凝固剤を切らずに手術可能など、メリットが多いのですが、機械がいい値段するのがネックのようです?

レーザー手術は保険適応のようですね。

大牟田市内の、開業医(某:飯田クリニック)あ、名前出しちゃった…の先生が市内で先駆けて導入されました。

もうすぐ、新しい病院が完成しますね。おめでとうございます!

手術風景です。ホワイトバランスがおかしいのではなく、文字通り明るい緑の光を放ちますので、照射中はこんな景色です。

照明は消して、カメラにフィルターが付き、人間もフィルター(ゴーグル)付きで暗闇の中、ファイバーケーブルの幻想的な光跡と緑の輝きがきれいです。

…ところで

泌尿器科の手術(オペ)は場所柄、腰椎麻酔の良い適応なのですが、最近は事情が変わってきました。
抗血小板薬、抗凝固剤の内服中の患者さんが非常に多いです。

もともと高齢の患者さんが多く、合併症も多いので、休薬できない、でも手術は必要となるわけです。
90歳代はザラ、70才だと、若いねー、ン…さすが超高齢自治体・大牟田です。

最近は”エビデンス”を盾に、休薬して、原疾が悪化したらどうするんだ、という論調ですので、休薬なしでオペに臨むことが多くなりました。

必然的に全身麻酔を選択することになり、幸か不幸か、麻酔医の出番ですね…。

処方医に言いたいことは山ほどあっても、術者と麻酔科医、手術の現場は黙々と頑張ります。

院長は、理解のある気心の知れた術者と仕事ができるので、恵まれています。

リスクを超えて、腰椎麻酔をはるかに凌駕するメリット、を患者さんに提供できている自負があるのは何にも代えがたいですね。

麻酔法の選択

…、で肝心の麻酔法の選択となるわけです。医学に興味ない人にはちょっと難しいかもしれません。

せっかく、腰椎穿刺をしないなど、より非侵襲な、身体に優しい麻酔法を選択するのですから、とことん(非侵襲サイドに)行ったらどうですか?というのが、院長のコンセプトです。

結論は、「マスク麻酔」挿管、抜管の刺激がないのは、超高齢者にはメリットが大きいと思います。

維持は、GOS」(笑気+酸素+セボフレン)!体内で代謝されるものがありません。

最近TIVA(全静脈麻酔)の普及または、笑気が温室効果ガスとみなされるため、麻酔ガスとしては肩身が狭いのですが、下の項目での「屁理屈」でまだまだ笑気に働いてもらおうかというのが、院長のスタンスです。

導入はラボナール、もしくはプロポフォールです。
直接プロポフォールで導入するときは、末梢の(細い)血管ほど血管痛があるので、2%キシロカイン(その他)を前処置で使用します。

ちなみに、幼児や年少児は、副交感神経が優位ですので、硫アト処置をしないと、分泌物がふえる、ワゴトニックになりやすい等心配ですが、老人は、下手に?硫アトを使うと、緑内障はじめ、まあ導尿はしてますが、よほど除脈など”事情”がないと積極的には使用したくない感じです。

●マスクは両手がふさがるので危険ではないか?

ごもっともです。院長がラリンゲルマスクを挿入するのは、準備を整えておいても、手技にとりかかって、麻酔器に接続するまで、30秒~45秒かかります。リスクの度合いがある程度以上高い、と判断される症例は、あらかじめ喉頭上などの気道確保アイテムを使用しておくべきでしょう。

万一、”事象”が起こった場合は、気道確保の間に、対策を考えて、”次”に移ることが必要なので、”ロスが30秒+”でるわけです。
これは「Emergency」を想定する際には心しておくべき”ロスタイム”と言えるでしょう。

院長が挿管をしないマスク麻酔という方法を選択する理由は、合併症の多い”超””高齢者”には極めつけのソフトな、「TAKE OFF」と「LANDING」が有用だと確信しているからです。

そして、セボ、が無ければ、フォーレンでも、デスフルレンでもOK、と画一的になることなく、柔軟に対応すべき症例には、サラリとそのように対応できるよう、常日頃精進しておくことが、当然、麻酔科医としての重要な資質になるわけです。…がんばれ”自分”!

院長が笑気を使用するのは…

笑気の温室効果ガスとしての働きは、二酸化炭素の約300倍とされています。

二時間の麻酔で、2L/min流したら、240Lの笑気が必要です。
これは240×300=72000Lの二酸化炭素相当という計算です。

最近の静脈麻酔の推奨本には笑気の「悪」としての側面が書かれるわけです。

ここで、禁断の反論をすると、Drのみなさんは移動手段で自動車は使わないのですか?というものです。
(アンチオートモービルの先生方には失礼します。)

仮に1500ccのガソリン車で、街中を走ると、10分程度で、同等の二酸化炭素を排出する計算になります。
これより、デカイ排気量の自動車で、高速でも走ろうものなら、果たして…となるでしょう。

寅さんなら「それを言っちゃぁ、お終めーよ」ってところかもしれませんでしょうがあくまで比較対象としてです。

量の多寡を云々して温暖化ガス(笑気)の排出を正当化する気は毛頭ありませんが、物事はトータルで考えてこそ、と思うところです。

一応、開腹ではないUro科(泌尿器科)の手術で、に限定しての話なので、ご容赦してご覧いただきたいです。

笑気を使う理由は、鎮痛効果を有して、程よい交感神経興奮作用が有るとされる事に期待するからです。

点滴一本が取れるかも怪しい、超高齢者に、笑気よりも負荷や過度の抑制をかけずに、コントローラブルな麻酔法がなかなか思いつきません。
幸い?非開腹のUro科の手術は、疼痛侵襲がそれほど強くない可能性が大です。

導入のみに、静脈麻酔を使用して、その後はシンプルに、Gas と吸入麻酔薬でコントロールする方法は、自発呼吸も含め、患者さんの生体反応をバッグ越しに感じ取れるメリットが有ります。

当然術式に熟知して、Uroに限らず、どの局面でどのような神経反射、どこ削ったら痛い?ここは痛くない、という事を知ったうえで麻酔にあたることになり、麻酔医の技量の向上にもつながり、術者側に対してのアドバンテージになると思います。

マスク麻酔に限らず、いろんなアプローチがあると思います。

麻酔医の皆さん、せっかく麻酔かけるのだったら、ワンパターンで面白くないと嘆くよりも、例え誰も褒めてくれなくても、自分にしかできない、患者さんに優しいと信じれる麻酔法を手に入れませんか?

で、実際のところどーなんだ?

PVPだと、二時間弱ほど、マスクを持つことになりますが、長くなると、正直左手がしんどいです(笑)

Uro科の特性上、女性は少なく、顔のデカイ、顎のない、猪首の人のマスクの保持は手の小さい院長は辛い時もあります。

TUL(経尿管手術:主に砕石術)で、腎盂まで追っかける時は、マスクでも、積極的な自発呼吸のコントロールが必要になります。

「覚ますことを考えていては、いい麻酔は出来ない!」と教えられましたが、ごもっとも!と思いつつ、プロポフォールを3cc追加しようか、2ccに減らそうかと考えてる自分がいます。

既に麻酔がかかっているのか、覚めているのかすら分からない様な人もいて、190/~、の血圧が、導入と同時に70/~位に下がる方がいるのは麻酔医の皆さんなら良くご経験の通りです。

患者さんのためには「麻酔はシンプルが良い!」と信じ、公言しつつ、でもボロボロの心電図見て、…やっぱアルティバ、頼んでもらおうかな?と弱気になることも有ります。

毎回、無事終わった時は、『神様有難う…』と感謝している自分が確かにいます…。

これは、オチじゃなくって、毎回々々実感ですねえ。

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